Depresyonun tedavisinde farmakoterapi (ilaç tedavisi), psikoterapi ve elektrokonvulsif tedavi/Electroconvulsive therapy (EKT / şok tedavisi olarak da bilinir) kullanılmaktadır. Tek başına psikoterapi reaktif depresyonlarda etkili ve yeterli olabilmekle birlikte endojen depresyonlarda mutlaka ilaç tedavisi gerekir. EKT ise ilaç tedavisine yeterli cevap alınamayan ya da intihar eğiliminin yüksek olduğu ağır depresyonlarda kullanılır. Aşağıda bu tedaviler özetlenmiştir.
İlaç Tedavisi
Depresyonun tedavisinde kullanılan modern ilaçların ilki 1949 yılında pazara çıkan ipraniazid isimli ilaçtır. Bu ilaç önce tüberküloz (verem) tedavisinde denenmiştir. Denemeler sırasında tüberkülozlu hastaları iyileştirmediği ancak onları daha canlı, konuşkan, dışa dönük, neşeli ve atak yaptığı fark edilince depresyon tedavisinde denenmesi düşünülmüştür. Gerçekten de psikiyatri tarihinde ilk bilimsel yöntemli ilaç araştırması bu ilaçla yapılmış ve iproniazid depresyon tedavisinde etkin bulunarak piyasaya çıkmıştır. Tamamen ampirik olarak antidepressan olduğu belirlenen bu ilacın etki mekanizması piyasaya çıktıktan yıllar sonra anlaşılmıştır. Monoaminooksidaz (MAO) enzim (enzim organizmada spesifik maddelerin yıkımlarını ya da yapımlarını sağlayan protein yapısında maddelerdir) inhibisyonu yaptığı belirlenmiştir. MAO nöronların içinde bulunan ve sinir iletiminde görev alan serotonin, dopamin, adrenalin ve noradrenalin başta olmak üzere bazı nörotransmitterlerin katabolizmasından sorumlu bir enzimdir. Bu enzimin aktivitesi engellendiği zaman doğal olarak yıktığı kimyasalların miktarı artar. Bu olgudan yola çıkılarak depresyonun serotonin, ve noradrenalinin yetersizliğine bağlı bir hastalık olduğu düşünülmüştir. Nörotransmitter hipotezi olarak bilinen bu yaklaşıma göre beyinde bu iki nörotransmitterin azalması durumunda kişide depresyon gelişmektedir. İproniazid kullanan kişilerde bu nörotransmitterlerin yıkımları yavaşlayacağından miktarları artar ve depresyon düzelir.
İproniazid kullanılmaya başlandıktan bir süre sonra karaciğere zararlı olduğu anlaşıldığından piyasadan çekilmiştir. Bununla beraber onunla aynı etki mekanizmasına sahip ilaçlar günümüzde piyasada mevcuttur. Bunlar antidepressan ilaçların “MAO inhibitörü” grubunu oluşturmaktadırlar.
MAO inhibitörü ilaçlar kullanılırken 50li yılların ikinci yarısında piyasaya bir başka ilaç daha çıkmıştır. İmipramin (TOFRANİL® ) adındaki bu ilacın antidepressan etkinliği de tıpkı iproniazidde olduğu gibi tesadüfen anlaşılmıştır. O yıllarda ilaç geliştirme çalışmaları bugün olduğu gibi moleküler düzeyde yapılan hedefe yönelik araştırmalarla değil, daha çok ampirik düzeyde klinik çalışmalarla yapılırdı. Herhangi bir hastalığın tedavisinde etkin olduğu bilinen bir ilaç bulunduğunda kimyasal yapısı bu ilaca benzer ajanlar da hastalar üzerinde denenir ve işe yaradığı saptananlar piyasaya çıkardı. İşte imipramin böyle bir sürecin sonucudur. O yıllarda şizofreni tedavisinde kullanılan klorpromazin (LARGACTİL® ) adlı ilaca kimyasal yapısı itibariyle çok benzediği için, imipramin, önce şizofreni tedavisinde denenmiştir. Denemeler sırasında yıllar önce iproniazidin tüberküloz tedavisinde denenmesi sırasında yaşananların bir benzeri bu süreçte de yaşanmıştır. İmipraminin şizofreni hastalarını iyileştirmediği (hatta kötüleştirdiği) fakat onları daha canlı ve atak yaptığı dikkati çekmiştir. Bunu gözleyen klinisyenlerin aklına bu ilacı depresyon tanılı hastalarda kullanmak gelmiş ve gerçekten de denemeler ilacın antidepressan etkinlik gösterdiğini kanıtlamıştır. 1958 yılında piyasaya çıkan TOFRANİLbugün de kullanılmakta olan bir ilaçtır. imipraminin farmakolojisi de (serotonin-noradrenalin gerialım engelleyicisi) kullanılmaya başlandıktan çok sonraları 60lı yılların ortalarında anlaşılmıştır. Serotonin ve noradrenalin tüm nörotransmitterler gibi nöronun içinde sentez (imal) edilirler. Gereken durumlarda nörondan salınırlar ve komşu nöronların üzerindeki kendilerine özel reseptörlere tutunarak o nöronlarda belirli nörofizyolojik ve biyokimyasal süreçleri harekete geçirirler. Organizmanın işleyişi hemen daima tasarrufa yönelik olduğundan serotonin ve noradrenalin molekülleri yeniden kullanılmak üzere tekrar salındıkları nörona geri dönerler (geri emilim). Bu işlem her biri için özel pompalar tarafından gerçekleştrilir. işte imipramin bu süreç üzerine etkili bir ilaçtır. Noradrenalin ve serotonin geri emilim pompalarını durdurur. Pompalar çalışamayınca nöron dışına salınan serotonin ve noradrenalin molekülleri salındıkları yerde kalırlar ve böylece ortamdaki miktarları artar. Bu mekanizmanın anlaşılması depresyonun nedenine yönelik olarak, yıllar önce iproniazidin etki mekanizmasından yola çıkılarak ortaya atılan “nörotransmitter hipotezi” için önemli bir destek olmuştur. Gerçekten de farklı iki mekanizma ile beyinde serotonin ve noradrenalin miktarını (ve doğal olarak işlevini) artıran iki ilacın depresyonu iyileştirmesi, depresyonun ortaya çıkışında bu iki maddenin eksikliğinin rolü olabileceğini düşündürmektedir.
Yıllar içerisinde ilaç sanayi moleküler düzeyde yürütülen çalışmalarla, daha hedefe yönelik araştırmalar sonucunda pek çok yeni antidepressan ilacı hasta ve hekimlerin kullanımına sunmuştur. Bununla birlikte yeni çıkan ilaçların tedavi etkinlikleri (ne yazık ki) ilk bulunan ilaçların etkinlik düzeyini aşamamış ancak daha iyi yan etki profilleri ile yararlı olmuşlardır. Aşağıdaki tabloda ülkemizde bulunan antidepressan ilaçlar gösterilmiştir.
Antidepressan İlaçların Yan Etkileri
Antidepressan ilaç kullanımı sırasında doktorunuzun tercih ettiği ilaca bağlı olarak nispeten sık görülen yan etkiler şunlardır: uykusuzluk, uyku hali, uyuşukluk, baş dönmesi, halsizlik, iştahsızlık ya da iştah artışı, ishal ya da kabızlık, el titremesi, cinsel işlev bozuklukları, bulantı-kusma hissi, ağız kuruluğu, bulanık görme, terleme, huzursuzluk ve sıkıntı hissi. Görüldüğü gibi listede birbirinin tam aksi durumlarla ilgili yan etkiler mevcut. Bu çelişkili yan etkiler hem seçilen ilaçla hem de ilaç kullanım süresi ile ilgilidir.
Antidepressan ilaçların yan etkileri hemen çıkar ancak tedavi edici etkileri 3-4 hafta sonra başlar. Bu durum hastada haklı olarak “iyi olayım diye doktora gittim, daha beter oldum” hissine neden olabilir. Lütfen tedavinin başlangıcındaki bu yan etkilere tahammül etmeye çalışınız. Yan etkilerin çoğu tedavi edici etkilerin başladığı dönemde geçecek ya da azalacaktır.
Antidepressan ilaçların kullanımı ile ilgili genel ilkeler.
- Antidepressan ilaçların tedavi etkinlikleri, kullanılmaya başlandıktan 20 gün sonra ortaya çıkar. Oysa yan etkileri hemen başlar. Bu durumda tedavinin ilk günlerinde, hastalar, iyileşmek bir yana kendilerini daha da kötü hissedebilirler. Yan etkiler tahammül edilemeyecek düzeyde olmadıkça sabırla ilaca devam etmek gerekir.
- İlaç yararlı olmuyorsa hekim uygun gördüğü bir süre (3-6 hafta) devam ettikten sonra başladığı ilacı değiştirebilir ya da yanına yeni ilaç(lar) ekleyebilir.
- Tedaviden yararlanan hastalarda ilaca en az 6 ay, daha da iyisi 1 yıl devam etmek gerekir. sağlanan iyilik haline güvenerek ilacı erken kesmek yanlıştır. Bu durumda depresyonun tekrarlaması olasılığı çok kuvvetlidir. Depresyon, zaten doğası gereği tekrarlama eğilimi olan bir hastalıktır. Yaşamında ilk depresyon atağını yaşayan kişilerin ikincisini yaşama riskleri %50, ikinciyi yaşayanların üçüncüsünü yaşama riskleri %70 ve üçüncüyü yaşayanların dördüncüyü yaşama riskleri %90 civarındadır. Yani yaşanan her depresyon atağı hastayı bir sonraki için daha yatkın hale getirmektedir. Bu nedenle depresyon ataklarının iyi bir şekilde tedavi edilmeleri çok önemlidir.